重病住院手術，20萬元重疾險拒賠了(le)？
購(gòu)置重疾險
本想爲健康保駕護航
在确診後可(kě)及時(shí)獲得(de)保險金
豈料保險公司以
“不符合保險金給付條件”爲由
拒絕履行賠付義務
法院如何判決？
基本案情
小溫與某保險公司簽訂《重大(dà)疾病保險合同》，基本保額爲20萬元。其中，“輕症疾病保險金”中約定：被保險人(rén)在等待期以後經認可(kě)的(de)醫院确診初次患上一種或多(duō)種本合同約定的(de)輕症疾病，保險公司将按本合同基本保額的(de)一定比例向受益人(rén)給付輕症疾病保險金；輕症疾病中的(de)“腔靜脈過濾器植入術”釋義爲：“腔靜脈過濾器植入術指經認可(kě)醫院的(de)專科醫生證明(míng)有反複肺栓塞發作及抗凝治療無效而必須接受手術植入腔靜脈過濾器”，釋義内容無加黑(hēi)加粗等突出顯示。
等待期以後，孕約8周的(de)小溫因左下(xià)肢深靜脈血栓至清遠(yuǎn)某醫院就診，該院發出《病危、病重通(tōng)知》。
次日，小溫轉至廣州某三甲公立醫院住院治療；該院認爲小溫存在手術指征，可(kě)能出現急性肺栓塞等并發症，經過溝通(tōng)解釋後，小溫表示放棄胎兒(ér)，積極進行手術治療。該院遂行“下(xià)腔靜脈造影(yǐng)術+左髂靜脈造影(yǐng)術+左下(xià)肢靜脈造影(yǐng)術+下(xià)腔靜脈濾器植入術+置管溶栓術”。
小溫向某保險公司提出理(lǐ)賠申請，某保險公司以“本次申請不符合《重大(dà)疾病保險條款》約定的(de)保險金給付條件”爲由，拒絕賠付保險金。
裁判結果
廣州市中級人(rén)民法院經審理(lǐ)後判決：某保險公司向小溫支付保險金7萬元并豁免後續各期保險費。
裁判理(lǐ)由
肺栓塞屬于緻死率很高(gāo)的(de)疾病，而腔靜脈過濾器植入的(de)目的(de)就在于攔截肢體靜脈血栓的(de)脫落，阻止其進入肺循環，預防由此引發的(de)肺栓塞。案涉保險條款将腔靜脈過濾器植入術限定爲反複肺栓塞發作及抗凝治療無效方可(kě)實施該手術，并不符合腔靜脈過濾器植入術的(de)臨床應用(yòng)标準，也(yě)将有損被保險人(rén)接受合理(lǐ)醫療服務的(de)權利。
而且，保險公司所承保的(de)疾病的(de)種類多(duō)少，是投保人(rén)投保疾病保險時(shí)的(de)重要考量因素。腔靜脈過濾器植入術屬于某保險公司承保的(de)疾病之一，投保人(rén)自然相信在接受腔靜脈過濾器植入術後可(kě)以獲得(de)賠償。但案涉保險條款對(duì)于腔靜脈過濾器植入術理(lǐ)賠範圍的(de)限定，超出了(le)一般人(rén)在訂立合同時(shí)的(de)合理(lǐ)預測範圍 。
由于上述疾病釋義條款極大(dà)地限縮了(le)腔靜脈過濾器植入術的(de)臨床應用(yòng)範圍，背離了(le)一般人(rén)的(de)通(tōng)常認知和(hé)通(tōng)行的(de)診療标準，實際免除或者減輕了(le)保險人(rén)的(de)保險責任，應視爲免責條款。某保險公司應就此向投保人(rén)履行提示說明(míng)義務。
然而，案涉保險合同僅将上述疾病釋義條款作爲普通(tōng)保險條款訂立于保險合同中，且未突出顯示，不足以引起投保人(rén)注意，某保險公司也(yě)未就該定義的(de)概念、内容和(hé)法律後果對(duì)投保人(rén)作出常人(rén)能夠理(lǐ)解的(de)解釋說明(míng)。根據《中華人(rén)民共和(hé)國民法典》第四百九十六條的(de)規定，上述疾病釋義條款不成爲保險合同的(de)内容，對(duì)小溫不發生效力。
綜上，小溫接受的(de)腔靜脈過濾器植入術屬于保險合同約定的(de)輕症疾病，某保險公司應當給付保險金。保險合同約定基本保額爲20萬元，本次給付比例爲35%，故某保險公司應向小溫給付保險金的(de)金額爲7萬元。
法官說法
重大(dà)疾病保險是消費者普遍投保的(de)險種之一。保險實踐中，保險公司基于增強行業競争力、吸引消費者投保的(de)考慮，會将承保疾病種類盡可(kě)能擴大(dà)，而基于風險控制的(de)考慮，又存在通(tōng)過“疾病釋義”将承保疾病的(de)理(lǐ)賠範圍縮小的(de)情況。
由此導緻保險公司對(duì)保險合同的(de)專業理(lǐ)解與投保人(rén)、被保險人(rén)對(duì)保險合同的(de)合理(lǐ)期待之間存在巨大(dà)差距，矛盾糾紛時(shí)有發生。部分(fēn)重大(dà)疾病保險産品對(duì)于某些承保疾病的(de)理(lǐ)賠範圍的(de)限縮之苛刻，使被保險人(rén)實際上無法獲得(de)應有的(de)保障，有關的(de)疾病保險條款成爲“保死不保生”的(de)“僵屍條款”，爲消費者所诟病。
重大(dà)疾病保險的(de)“疾病釋義”是關于保險責任的(de)界定，對(duì)保險合同的(de)訂立至關重要。保險合同中的(de)“疾病釋義”條款如背離了(le)一般人(rén)的(de)通(tōng)常認知和(hé)通(tōng)行的(de)診療标準，限縮了(le)疾病的(de)理(lǐ)賠範圍，實際免除或者減輕了(le)保險人(rén)的(de)保險責任，應視爲免責條款，保險公司應向投保人(rén)履行提示說明(míng)義務，讓投保人(rén)充分(fēn)了(le)解其所投保的(de)重大(dà)疾病保險的(de)責任範圍等重要事項，并在此基礎上作出真實的(de)投保意思表示。否則，有關的(de)“疾病釋義”條款不能成爲保險合同的(de)内容，對(duì)投保人(rén)不發生效力，保險公司不能據此主張免除賠償責任。
《中華人(rén)民共和(hé)國民法典》
第四百九十六條第二款 采用(yòng)格式條款訂立合同的(de)，提供格式條款的(de)一方應當遵循公平原則确定當事人(rén)之間的(de)權利和(hé)義務，并采取合理(lǐ)的(de)方式提示對(duì)方注意免除或者減輕其責任等與對(duì)方有重大(dà)利害關系的(de)條款，按照(zhào)對(duì)方的(de)要求，對(duì)該條款予以說明(míng)。提供格式條款的(de)一方未履行提示或者說明(míng)義務，緻使對(duì)方沒有注意或者理(lǐ)解與其有重大(dà)利害關系的(de)條款的(de)，對(duì)方可(kě)以主張該條款不成爲合同的(de)内容。
《中華人(rén)民共和(hé)國保險法》
第十四條 保險合同成立後，投保人(rén)按照(zhào)約定交付保險費，保險人(rén)按照(zhào)約定的(de)時(shí)間開始承擔保險責任。
第二十三條 保險人(rén)收到被保險人(rén)或者受益人(rén)的(de)賠償或者給付保險金的(de)請求後，應當及時(shí)作出核定；情形複雜(zá)的(de)，應當在三十日内作出核定，但合同另有約定的(de)除外。保險人(rén)應當将核定結果通(tōng)知被保險人(rén)或者受益人(rén)；對(duì)屬于保險責任的(de)，在與被保險人(rén)或者受益人(rén)達成賠償或者給付保險金的(de)協議(yì)後十日内，履行賠償或者給付保險金義務。保險合同對(duì)賠償或者給付保險金的(de)期限有約定的(de)，保險人(rén)應當按照(zhào)約定履行賠償或者給付保險金義務。
保險人(rén)未及時(shí)履行前款規定義務的(de)，除支付保險金外，應當賠償保險人(rén)或者受益人(rén)因此受到的(de)損失。
任何單位和(hé)個(gè)人(rén)不得(de)非法幹預保險人(rén)履行賠償或者給付保險金的(de)義務，也(yě)不得(de)限制被保險人(rén)或者受益人(rén)取得(de)保險金的(de)權利。
《最高(gāo)人(rén)民法院關于适用(yòng)
〈中華人(rén)民共和(hé)國民法典〉時(shí)間效力的(de)若幹規定》
第九條 民法典施行前訂立的(de)合同，提供格式條款一方未履行提示或者說明(míng)義務，涉及格式條款效力認定的(de)，适用(yòng)民法典第四百九十六條的(de)規定。
《最高(gāo)人(rén)民法院關于适用(yòng)
〈中華人(rén)民共和(hé)國保險法〉若幹問題的(de)解釋（二）》
第九條第一款 保險人(rén)提供的(de)格式合同文本中的(de)責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人(rén)責任的(de)條款，可(kě)以認定爲保險法第十七條第二款規定的(de)“免除保險人(rén)責任的(de)條款”。
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